Bajo este título, un tanto provocativo por cierto, es que me propuse a hablar de cuestiones que tienen que ver con los hechos clínicos. Hechos clínicos que hacen que muchos de los sujetos que vienen a la consulta concurran diagnosticados y tratados, sino por ellos mismos, por algún efector de la salud que responde con prisa a la farmacoterapia sin tenerse en cuenta una orientación verdadera en el tratamiento.
Mediante la aparición de los manuales estadísticos y diagnósticos, en virtud de los convenios internacionales, se ha dado un efecto llamativo: la confluencia salud mental – psiquiatría, mediante un acuerdo de regulación y prácticas sobre los individuos [1] . Por tanto se produjo una suerte de desvanecimiento del llamado por Lanteri-Laura: «paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas»[2] , para darle lugar al peso «nominalista» propuesto por la clínica pragmática actual; notables ejemplos destilan el manual DSM con la infinitización de los diagnósticos.
Las presentaciones actuales, beben de la fuente ya erosionada de los discursos hegemónicos donde la regla es el trauma generalizado, el miedo que toma la cultura y nutre un presente de incertidumbre fabricada. En los hospitales se perfila una nueva categoría clínica: la urgencia.
Estos síntomas actuales (puedo empezar a enumerar algunos): la fobia social, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo…tienen la particularidad, por su diagramación en tanto fuera de una psicopatología, de tomar una dimensión transestructural.
A este respecto vamos a considerar desde el psicoanálisis, el caso de algunos pacientes esquizofrénicos que aparecen frecuentemente bajo estas características, y que toman de dicho discurso cierta consistencia que lo sustraiga de la significación enigmática en la cual están sumergidos luego de la eclosión de su psicosis.
Por otra parte, esto suele tener, en el caso por caso, incidencias clínicas ostensibles; observamos muchas veces que un sujeto diagnosticado como fóbico social (y medicado como tal) por no haberse hecho un correcto diagnóstico estructural ha perpetuado su sufrimiento ante la emergencia del objeto mirada.
En el universo psiquiátrico de la época se encuentra debidamente registrado que, en el caso de pacientes que presentan diagnóstico de esquizofrenia y TOC, evolucionan con mejor pronóstico que aquellos esquizofrénicos a los que no se les añade dicho trastorno. Vale decir, que debemos estar advertidos de la función de suplencia que se genera en muchos de los casos.
Heterogeneidad de la esquizofrenia
Con el apoyo de la hipótesis dopaminérgica, en los años 80 surgieron dos modelos tendientes a dividir dicha patología. T. Crow fue el primero en proponer la división en dos tipos dentro de la misma enfermedad. Una, con perturbación de la transmisión dopaminérgica, y la otra con síntomas deficitarios que corresponden a una pérdida celular en las estructuras cerebrales; fue seguido por N. Andreasen en la bipatición de síntomas positivos y negativos con anclaje en un criterio evolutivo de fuerte filiación kraepeliniana y neojackosniana. Como bien sabemos el gran clínico de Heildelberg aunó bajo el término de demencia precoz un conjunto dispar de cuadros clínicos cuyo denominador común era el debilitamiento psíquico (Verblödung). El mismo que también tuvo que matizar su posición , hasta incluso ironizar, respecto de la noticia de la publicación de Bleuler La demencia precoz y el grupo de las esquizofrenias en 1911[3] . A propósito de esto E. Bleuler fue quien incorporó a ese conjunto heterogéneo llamado esquizofrenia una forma imperceptible que la denominó «esquizofrenia latente», cuyo uso excesivo en la Unión Soviética sirvió de mordaza para los opositores al régimen comunista. [4]
En cuanto al panorama actual, coincidimos con la critica que hace José María Alvarez quien dice: «Se ignore o no intuya, se admita abiertamente o se silencie, la tendencia actual de la psiquiatría anglosajona a considerar que la esquizofrenia no es una única enfermedad, a tratar de teorizar la oposición entre las esquizofrenias tipo I y tipo II, entre unas formas propiamente demenciales y otras productivas, no es otra cosa que volver a tropezar en la misma equivocación que cometió E. Kraepelin al intentar formalizar una reunión de hechos tan heterogéneos como los comprendidos en la hebefrenia y en la paranoia antigua» . [5]
A su vez en la intimidad misma de la esquizofrenia hay una lejanía clínica evidente entre el polo deficitario de la hebefrenia y el polo productivo delirante, «…su reunión en una misma categoría autónoma resulta improcedente, por el contrario aquellos que la defienden se topan permanentemente con la problemática que toda heterogeneidad destila, tratando de paliarla con ligeros reajustes superficiales basados en los datos que aportan nuevas tecnologías».
Al poco tiempo sabemos que Crow debió matizar su bipartición y considerar que ambos procesos eran relativamente independientes, por contragolpe, tuvo que añadirse a la escala de cuantificación de síntomas positivos y negativos de Andreasen un tercer registro: la escala de psicopatología general (The positive and negative syndrome scale PANSS for schizophrenie).
Pensar, clasificar
La expresión esquizofrenia, ¿podemos pensar que sea un conjunto unitario de fenómenos?, ¿una categoría inmanente que se desplaza a través de los tiempos?, ¿el casillero vacío ocupado por la escisión y parademencia que otrora ocupara las teatralidades de la histeria? [6]
Hace algunos decenios se pensó desde otras posiciones teóricas y disciplinarias, que estas enfermedades eran puros constructos sociales (ejemplo la antipsiquiatría). Hoy poco se discute acerca de una enfermedad que ha acompañado a la raza humana al menos desde el momento en que tuvo que pagar el precio por la adquisición del lenguaje.
En el libro del filósofo Ian Hacking, ¿La construcción social de qué?, en una visión crítica hacia la postura construccionista neta, plantea para las clasificaciones la idea de «clase interactiva»: «es un concepto unitario -dice- que no se aplica a la gente sino a las clasificaciones, a clases, a las clases que pueden influir en lo que se clasifica. Y debido a que las clases pueden interactuar con lo que se clasifica, la misma clasificación puede ser modificada o reemplazada». [7]
Esta interacción ocurre en una matriz amplia de instituciones y prácticas que rodean esta clasificación, de tal manera que cuando las clasificaciones son conocidas por las personas o quienes están a su alrededor y usadas en instituciones, cambian las formas en que los individuos tienen experiencia de sí mismos.
Podríamos graficarlo de la siguiente manera:
Por otra parte, hay clases indiferentes, los famosos quarks por ejemplo, los cuales no tienen conocimiento de sí, no son autoconcientes; ellos pueden ser afectados por lo que los científicos les hacen en los aceleradores pero llamar quark a un quark no da lugar a ninguna diferencia en éste.
Algo muy diferente pasa con la psicopatología, que para Hacking contiene una clase interactiva y una clase indiferente (la cual no necesariamente es natural, esto englobaría todo el problema de la causalidad lo cual supera los límites de este sumario escrito). Aquél que adopta un modelo psicológico considera de algún modo a la enfermedad mental como interactiva, mientras que el que adopta un modelo biológico la considera como indiferente (con las propiedades que ejemplificamos con el quark).
«No es necesario, refiere el autor, abrazar la antipsiquiatría para constatar que la clasificación como esquizofrénico, así como las habituales actitudes hacia los esquizofrénicos y también los tratamientos a que se les somete, son asuntos que los pacientes conocen intensamente, pese a todas sus pérdidas de lógica y sentido de la realidad». «La clasificación como esquizofrénico -continúa más adelante- afecta de muchas maneras a las sensibilidades de los clasificados» . [8]
Por ende, el modo en que un individuo diagnosticado como esquizofrénico describe sus alucinaciones ha cambiado. Si nos remitimos al papel que éstas tenían para el diagnóstico en la época de Kraepelin donde se privilegiaba el empobrecimiento afectivo y volitivo, o en Bleuler quien recalcaba ante todo los síntomas fundamentales como expresión psicopatológica de la spaltung de las funciones psíquicas, había muchas otras enfermedades que podían estar acompañadas de alucinaciones. Luego con la psicopatología de Kurt Schneider, las alucinaciones auditivas pasaron a síntoma de primer rango y a dominar el área de diagnóstico; es así que se convirtieron en esquizofrénicos mucha más gente de la que nunca lo había hecho.
Eugen Bleuler por su lado, con su psicopatología permitía la libre expresión de las alucinaciones auditivas, pues para él eran relativamente importantes, formaban parte de los síntomas accesorios. Las alucinaciones llegaron a ser permitidas, tan poco problemáticas que los esquizofrénicos dijeron que las tenían. «Después, cito al autor, a medida que la esquizofrenia pasó de ser un trastorno que estaba hasta cierto punto de moda, a un pronóstico que no se deseaba, volvió el afecto plano, y las alucinaciones en los manuales de diagnóstico más recientes ya no son la clave. El esquizofrénico como una clase de persona es un objetivo cambiante y la clasificación es una clase interactiva».[9]
Desde esta otra óptica, el problema dado a la noción de heterogeneidad de la esquizofrenia y el problema de las clasificaciones «es más un problema lógico que médico clínico» . [10]
Daniel, concurre derivado por un psiquiatra quien luego del alta de una clínica psiquiátrica le sugiere un tratamiento analítico. Llega a su consulta con el diagnóstico de Trastorno obsesivo compulsivo y el antecedente de ideas suicidas. El mismo reconoce tener ideas obsesivas que se le ponen en la cabeza. Relata que luego de una indemnización como secretario de un médico, comienza a tener la obsesión de que ese dinero no le corresponde, que ha sido robado por él. A su vez reconoce lo absurdo de tales pensamientos y lo opuesto a toda realidad efectiva; le generan una marcada ansiedad y un malestar persistente. Esto no condice con su ideología, el es músico y posee inclinaciones políticas de izquierda. A pesar de su lucha, Daniel no puede erradicar las ideas obsesivas de su cabeza, machacan repetitivamente y sólo algún que otro ritual mitiga en parte estos fenómenos. En aquél trabajo refiere que no sentía que trabajase, «era un chanta» -dice. «Sin embargo -continúa- todo eso podía seguir existiendo con un límite: no cobrar la indemnización. Por eso al cobrar la indemnización se me hizo carne».
Hasta aquí, podríamos decir, el diagnóstico de manual combina con la entidad enunciada anteriormente.
Promediando la hora y media de entrevista, se verificó la frase «la indemnización se me hizo carne», como un punto de localización del goce inicialmente desregulado en el mentismo de su pensamiento, que al desordenar el mundo imaginario del sujeto, desencadenó las ideas suicidas y la posterior internación. Daniel expresa que en este tiempo se dio cuenta que las ideas «provienen del costado izquierdo del cuerpo» («el peso de los 2200 pesos» -ríe), punto de anclaje hipocondríaco que suple en la actualidad la ausencia del nombre del padre. Esta localidad lo apacigua y le permite andar por el mundo: «por lo menos sé que tienen un lugar preciso, lo paradójico es que no sé qué haría si no tuviera estas ideas». «Dinero recibido por izquierda», «padre militante de la izquierda», «algo de lo ideológico», son sintagmas que deyectados del Otro confluyen en ese agujero de su ser.-
Para concluir, al hablar de heterogeneidad de la esquizofrenia y el problema de las clasificaciones se intentó plantear tres niveles: I S R
