Los debates acerca de la definición de la salud mental, así como del campo en el cual la misma se constituye e interviene, son correlativos a los modos de gestión, administración y gobierno de una población, es decir a una biopolítica; ésta apoya y sostiene su acción en los saberes y discursos que triunfan en cada época.
El presente artículo toma algunas líneas de lectura que permiten pensar la salud mental en la época actual a partir de considerar la psiquiatría del siglo XX y las neurociencias del siglo XXI como las disciplinas que, autocalificándose de científicas, pueden ser pensadas como las ideologías que contribuyen en la argumentación del accionar biopolítico.
El campo de la salud mental
“Todos miramos con orgullo las victorias fenomenales de la medicina preventiva. El mundo ya no está más maldecido por la viruela, el cólera, la fiebre amarilla o la tifoidea. Ya no hay epidemias mundiales de estas enfermedades ¿Hay alguna esperanza que la medicina, a través de su Cenicienta, la psiquiatría, pueda dar un paso adelante para ofrecer su esfuerzo terapéutico a un mundo tan lleno de infelicidad e inadaptación y de diversos grados de desintegración social?”(1)Estas palabras, escritas por el psiquiatra norteamericano William Menninger en el año 1947 en un texto llamado “El papel de la psiquiatría en el mundo actual” reflejan un momento de la psiquiatría de posguerra en el que, la relación ya descripta por Foucault entre psiquiatría y biopolítica va a tomar la noción de salud mental para enarbolar las banderas de la prevención a nivel de los síntomas sociales.
La hasta ese momento llamada “higiene mental”, representada a nivel mundial a través del Comité Internacional de Higiene Mental creado en 1919, luego de la segunda guerra mundial va transformarse en “salud mental” con la fundación de la Federación Mundial de Salud Mental en 1948.
La esperanza de que las disciplinas psi se ocupen de la infelicidad e inadaptación de los individuos en la sociedad, es puesta en paralelo con los logros a nivel de la higiene pública en materia de control de epidemias biológicas. Esta homologación va de la mano de una epidemiología surgida en el siglo XIX como dispositivo que permitía medir y mejorar el estado de salud de la población. Como señala Germán García en su artículo “La gran Epidemia -A propósito del libroCuando murió Buenos Aires-”(2):“La medicina tiene resuelto un problema: al suprimir el dolor de un cuerpo, al permitirle el pleno ejercicio de sus “funciones”, produce un bien que es reconocido a la vez por la sociedad y por el sujeto. El sujeto será útil para sí y en la misma medida lo será para los otros. ¿Pero es siempre éste el desenlace de un sufrimiento psíquico?. Cuando pasamos de la medicina a la psiquiatría las cosas se complican (…)”.
Se complican en términos que, señala el autor, la psiquiatría se contagió de optimismo por los éxitos logrados en el campo de la sanidad biológica. Entonces, “¿Por qué no aislar el “bacilo” de la esquizofrenia, por qué no vacunar contra la locura?”
La cuestión es que a mediados del siglo XX ya no solo se trata de la locura como enfermedad mental sino que la psiquiatría va a ampliar su campo de acción sobre lo que llamará las enfermedades sociales. El texto de Menninger es claro al respecto; luego de referirse a la crisis de la familia, el aumento del delito, del alcoholismo, etc., dice: “Uno podría preguntarse ¿qué tiene que ver todo esto con la psiquiatría? Como grupo de científicos expertos que se interesan y preocupan por la manera en que los hombres piensan, sienten y se comportan, es lógico suponer que estas enfermedades sociales deberían hallarse entre nuestras principales preocupaciones”.
En nombre de la transferencia que promueve el significante ciencia se dictan entonces lo que podemos llamar reglas o indicaciones precisas de psicohigiene, la salud mental basada en un supuesto bienestar social en términos adaptativos.
La racionalidad biopolítica
La ampliación del campo de la salud mental es correlativa a una biopolítica que gobierna, administra y gestiona una población. En su texto “Biopolítica y salud mental”(3) aparecido en la revista Debates y Combates dirigida por Ernesto Laclau, el Profesor de Filosofía Política Davide Tarizzo parte de una concepción del poder político moderno en el que distingue dos brazos: el brazo de la soberanía en el que los ciudadanos, el “pueblo” como sujeto colectivo, ejerce su soberanía mediante sus representantes, y el brazo de la biopolítica en el que los hombres, la “población” como objeto colectivo, es gobernado, administrado y gestionado -en el plano económico, sanitario, educativo, etc.
Plantea que “una vez establecido que ´nosotros`, en cuanto sujetos soberanos del poder estatal, simultáneamente también somos objetos políticos del mismo poder, se descuenta la afirmación de que la racionalidad biopolítica (…) tiende a ejercer sobre nosotros efectos desubjetivantes”. Para explicar dichos efectos distinguirá tres niveles de racionalidad biopolítica: 1- La matriz economicista, 2- El dispositivo epidemiológico y 3-El orden ideológico.
En cuanto a la matriz economicista el autor destaca las reglas y la gramática actuales de la economía. Si la economía “estudia, analiza e intenta convertir en previsibles, gestionables, gobernables las acciones económicas, los comportamientos económicos”, esto se lleva a cabo a partir de concebir los comportamientos económicos como racionales pero también como acciones puntuales no imputables a un agente. De este modo la economía deja atrás sus propias concepciones pasadas acerca de un sujeto, homo economicus, que actúa en base a un cálculo racional de sus propios intereses y utilidades. “El homo economicus, (…) cedió el paso al hombre desorientado de la economía de hoy, movido por fuerzas de las cuales, en gran medida, ignora la existencia y las trayectorias telúricas. (…) la ciencia económica actual, tiende a desplazar la racionalidad subyacente en los comportamientos económicos hacia otra parte, hacia un espacio de racionalidad desubjetivada.” El hombre o la población que es sujeto de un análisis económico es un hombre comportamental, cuyas acciones son aisladas, fragmentadas.
De este modo sitúa el primer vector de desubjetivación de la racionalidad biopolítica, que a su vez se apoya en técnicas ad hoc, y aquí entra en juego la evaluación como modo de “inclusión del componente residual subjetivo de la acción económica en grillas analíticas que desubjetivan hasta el fondo las conductas económicas”.
D. Tarizzo tomará los desarrollos de J-A. Miller y J-C. Milner sobre la ideología de la evaluación para señalar la tecno-racionalidad de la evaluación como un a priori de la racionalidad biopolítica que permite cuantificar y medir la salud mental en términos de bienestar psíquico. Lo que se evalúa son comportamientos aislados en los que no entran en juego evaluaciones retrospectivas e históricas. Hay una serie entonces en la que se introduce: el hombre poblacional, el hombre comportamental y el hombre evaluativo.
Con respecto al dispositivo epidemiológico va a subrayar el viraje de la epidemiología producido en el siglo XX a partir del pasaje de una epidemiología que toma los factores causales de una enfermedad x (el agua contaminada en el caso del cólera) a una epidemiología que se ocupa de los factores de riesgo, introduciéndonos en la sociedad del riesgo. Esto se traduce en un campo fértil para la salud mental en tanto “nos hace pasar de la vieja nosología de los comportamientos (…) a una epidemiología de los comportamientos, a un gobierno de los riesgos comportamentales destinado a una creciente optimización de nuestras conductas”. En este punto el autor pone el foco en el concepto clave de optimización, el cual permite avanzar más allá de los planteos foucaultianos sobre la normalidad. De lo que se trata en nuestra época no es de normalizar sino de optimizar, por la vía del gobierno de los riesgos, los comportamientos.
El último nivel que analiza es el orden ideológico; se trata de un orden en tanto la ideología es para el autor un ordenamiento del espacio discursivo, con una disposición de los enunciados en orden jerárquico. Así mismo es un orden o más bien una orden, como imperativo, que indica cómo actuar. “el orden ideológico aflora ahí donde un constructo de valencia epistemológica, es decir un concepto o juicio de saber, se carga de una plusvalía axiológica que lo transustancia en un concepto o juicio de valor”.
En esta dirección ubica a la salud mental como un concepto que indica un conjunto impreciso de enunciados que pertenece a una misma familia de disciplinas científicas (las disciplinas psi) en las que no hay un acuerdo o definición compartida, pero al ser aceptada dejando de lado su definición pasa de ser un indicador epistemológico a ser un indicador axiológico. La salud mental, más que ser definida, pasa a ser algo que se prescribe. “Esto es lo que impone el orden ideológico de la salud mental, tal como se encarna, por ejemplo en el DSM”.
¿Fin de una época?
Situábamos inicialmente la ampliación del campo de la salud mental a partir de la segunda guerra mundial. En “La psiquiatría inglesa y la guerra”(4),de 1946, Jacques Lacan se refería la salud mental vinculada a la función del psiquiatra señalando que “la psiquiatría ha servido para forjar el instrumento con el que Inglaterra ha ganado la guerra”, así como también que “la guerra ha transformado la psiquiatría en Inglaterra”. Al hablar de la transformación de la psiquiatría en Inglaterra subraya cómo ha sido influida por el discurso analítico. “Todos (los psiquiatras ingleses) han sido penetrados por la difusión de los conceptos y de los modos operatorios del psicoanálisis”. Esto se puede constatar también si tenemos en cuenta por ejemplo que Menninger, quien fue presidente de la American Psychoanalytic Association en 1946, fue uno de los fundadores de la Federación Mundial de Salud Mental, y en 1949 él y su grupo tuvieron a su cargo la conducción de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana(5).Sabemos que esta última es la que se ha ocupado de las sucesivas ediciones del DSM, como así también que en dichas ediciones se han ido sustituyendo sucesivamente las categorías que provenían del psicoanálisis.
En la actualidad, a raíz de la quinta edición del DSM, asistimos a una oleada de debates y discusiones que parecen reflejar el terreno de disputas en el que avanza la salud mental. Eric Laurent, en un artículo titulado “Fin de una época”(6),aporta datos y un análisis de la situación. Se trataría de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA) versus el Instituto Nacional de Salud Mental (INSM).
Desde el INSM, y a través de su director Thomas Insel, señalan la debilidad del DSM en términos de su ausencia de validez científica. “El DSM sigue basándose en un ´consenso sobre agrupaciones de síntomas clínicos`, y no sobre una medida ´objetiva` de lo que sea”. Proponen un proyecto de investigación titulado Research Domain Criteria (RDoC), basado en la investigación de los signos objetivos dados por los aportes de la genética, la neuroimagen y las neurociencias, en los tres dominios esenciales: cognición, emoción y conductas (¿las antiguas esferas intelectual, afectiva y volitiva?).
La hipótesis de Laurent es que “el proceso de fabricación del nuevo DSM (…) ha revelado que las contradicciones en el seno de la psiquiatría eran insolubles (…) La voluntad de extensión de las categorías en umbrales infra clínicos, en poblaciones estigmatizadas como «de riesgo», en una medicalización cada vez más amplia de la existencia, ha alertado masivamente a la profesión. Los
conflictos de intereses cada vez más grandes entre universitarios e investigadores financiados por los laboratorios han afectado la credibilidad científica de los líderes del medio psiquiátrico.”
Subrayo la afectación de la credibilidad científica en el medio psiquiátrico, es decir la caída de la transferencia con la psiquiatría en beneficio del ascenso de las neurociencias. Esto se verifica en el proyecto del gobierno de Obama de una línea de crédito de 100 millones de dólares para proyectos de investigación en neurociencias.
Si ponemos en relación el anuncio de esta línea de crédito con un párrafo del texto de Menninger de 1947 anteriormente citado: “El estímulo más inmediato y concreto para el desarrollo ulterior de la psiquiatría ha venido de la Nacional Mental Health Act [Acta Nacional de Salud Mental], patrocinada por el United States Public Health Service [Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos]. De esta fuente una considerable suma de dinero estará disponible inmediatamente, junto con la promesa de una cantidad más grande para los años próximos.” vemos los desplazamientos de alianzas entre los saberes que abarcan el campo de la salud mental (en este caso la psiquiatría norteamericana y las neurociencias) y el poder biopolítico.
La pregunta que surge a partir de estas consideraciones es acerca de los efectos que la actual alianza científico-política tendrá en el campo de la salud mental como un orden ideológico.(7)
Inés García Urcola: Miembro de la Asociación de Psicoanálisis de La Plata. Responsable del Escritorio Clínico “Psicoanálisis y Salud Mental -Angustia Siglo XXI-”, responsable del Escritorio Clínico “El caso en psicoanálisis”. Jefa de Sala de Psiquiatría y Psicología médica del Servicio de Salud Mental del Hospital Rodolfo Rossi de La Plata.
E-mail: miurcola@ciudad.com.ar
Notas
1)- Menninger, William: “El papel de la psiquiatría en el mundo actual”. Disponible en http://ebookbrowsee.net/1994-junio-el-papel-de-la-psiquiatria-en-el-mundo-actual-doc-d132427116
2)- García, Germán: “La gran Epidemia -A propósito del libroCuando murió Buenos Aires-”. En revista Medpal -Interdisciplina y domicilio Nº4. Publicación del H.I.G.A. Rossi de La Plata. 2011.
3)- Tarizzo, Davide: “Biopolítica y salud mental”, en revista Debates y Combates Nº4. Bs.As., 2012.
4)- Lacan, Jacques: “La psiquiatría inglesa y la guerra”, en Otros Escritos, Buenos Aires, editorial Paidós, 2012.
5)- Remitimos aquí a un texto de Alejandro Dagfal y Hugo Vezzetti de la cátedra de Historia de la Psicología. En: http://www.elseminario.com.ar/modulos/Modulo_III_2013.pdf
6)- Laurent, Eric: “Fin de una época”. En Lacan Quotidien Nº319.
7)- En el escritorio clínico “Psicoanálisis y salud mental -Angustia siglo XXI-”, y con el asesoramiento del Director de Enseñanzas de la APLP Enrique Acuña, continua en curso una investigación orientada hacia esta pregunta.
Texto publicado en revista Conceptual -Estudios de psicoanálisis- nro, 14
