Abordar el tema del diagnóstico en psicoanálisis puede llevarnos a revisar las categorías clínicas que utilizamos, su origen y la evolución que han tenido en la teoría. Dichas categorías provienen de .la psiquiatría clásica; tanto Freud como Lacan las adoptaron y realizaron una operación sobre las mismas orientándolas desde el fenómeno (lo descriptible) hacia la estructura.
En el ámbito de la psiquiatría actual -también heredera de los clásicos- la pregunta que nos podemos hacer es acerca de qué operación se realizó sobre esa nosografía. En esta dirección nos vemos llevados a interrogar el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) dado que es el más utilizado en la actualidad. Partiremos de dos enunciados a los que frecuentemente se articula el uso de este manual:
1) Es presentado como un idioma universal, lengua epidemiológica única a partir de la cual todos podemos entendernos.
2) Se suele ubicar el diagnóstico vía el DSM-IV como una exigencia institucional (en instituciones de salud pública, judiciales, privadas, obras sociales, etc).
En torno al primer punto entramos en el terreno de la clasificación. Al adentrarse en el D.S.M.IV uno se encuentra con una clasificación que como dice E.Laurent en Psicoanálisis y Salud Mental es extraña por su extensión y por la naturaleza de lo que allí se incluye: monosíntomas. ¿Cuál es la ley que produce ese ordenamiento? P.Bercherie, en Los fundamentos de la clínica, plantea la nosografía de la psiquiatría clásica y dice que “aplicar la observación que se hace de las cosas a otro plantea problemas”. Indica que esto volvió sospechosa la clínica clásica: pretender describir, analizar objetivamente y clasificar racionalmente. Lo que está puesto en duda es cómo ubicar el objeto de estudio y conocimiento. Destaca a partir de la psiquiatría clásica tres tipos de reacciones:
Dogmática: esperando que las palabras impidan a las cosas confundirse.
Ecléctica: en la que se opera un borramiento de las distinciones.
Empírica: en la que se habla de síndromes en lugar de entidades y se da a estos una etiología y evolución variables.
Esta última parece ser la que encontramos en el D.S.M.IV. Bercherie ubica también los descubrimientos de la psicofarmacología y la débil especificidad de esos tratamientos como reforzando esta última reacción. Señala que en el fracaso de la clínica clásica aún hay un problema no resuelto: el del diagnóstico de la naturaleza de la perturbación.
Entonces, me interesa subrayar esta evolución hacia el empirismo, los síndromes, y el dejar fuera la etiología. El DSM-IV aclara desde el comienzo que está basado en la observación empírica; este manual, formulado por la Asociación Ame-ricana de Psiquiatría, contó con una primera versión en 1952. Surge a partir de una clasificación confeccionada por el ejército de los E.E.U.U después de la segunda guerra mundial y luego de que por primera vez aparece en el CIE6 (Clasificación internacional de enfermedades) un apartado sobre los trastornos mentales.
J.C.Milner, en Los nombres indistintos habla de los agrupamientos y las multiplicidades. Diferencia en estos agrupamientos tres clases: imaginaria, simbólica y real. En la clase imaginaria se agrupan varios términos sobre la base de una propiedad que preexiste al nombre. Se aíslan términos que se enlazan a una propiedad P. En la clase simbólica no se trata de la preexistencia de una propiedad representable. El significante es lo que nombra la clase. Ubica el ejemplo del insulto en el que, en el momento en que es nombrado, el sujeto pasa a soportar el nombre que se le dirige. El sujeto queda inscripto en una multiplicidad; el significante, por si solo, parece agrupar. Estas clases son fluctuantes, están afectadas por los dichos que se profieren y tienen efectos en el sujeto. Habla de la experiencia moderna: “cada sujeto tiene una anécdota donde primera vez un nombre le fue dado”. Dice que es común que en un segundo momento se tienda a imaginarizar la clase simbólica, se carga al significante con un grupo de propiedades. Me interesa remarcar en esto último: “el dar a un significante los rasgos de una realidad, dice Milner, este es el arte de los políticos, agrupadores… les corresponde reconocer los significantes que, en la circunstancia, agrupan -los más diestros los inventan- y relevarlos por propiedades” “tienen por arma una retórica: el significante se anuda a semblantes de significación”. Y agrega que hoy por hoy el Diario y sus variantes son soportes que por el proferimiento de los nombres consiguen homogeneizar las propiedades.
Por último toma las clases paradójicas o reales y en estas incluye los nombres de los que se vale el psicoanálisis, las clases (neurosis, psicosis, perversión) que toma de la nosografía psiquiátrica, pero que en el mismo momento sabe que se trata de semblante. Algo, más allá, subsiste y no se ha agotado en la clase representable.
Subrayo esta capacidad del político de reconocer los significantes que agrupan. Milner ubica los medios de comunicación como el soporte. En esta dirección se pueden pensar los nuevos malestares-síntomas; a partir de significantes recogidos que agrupan en un lugar y una época determinadas. Así es como nos encontramos con un DSM en consonancia con su época, con diferentes versiones que van agregando trastornos sucesivamente. Es interesante en este sentido el apartado dedicado a Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores en el que dice:“el objetivo que se persigue con la enumeración de ítems, umbrales y tiempos de evolución incluidos en estos criterios de investigación es la aportación de un lenguaje común que pueda ser utilizado por médicos e investigadores interesados en el estudio de estos trastornos”. Se nombra el trastorno, se lo carga de propiedades, se lo lanza a la investigación estadística y posteriormente se lo incluye o no en el próximo DSM.
Ahora pasaré al segundo punto que planteé en torno al uso del D.S. M. como exigencia institucional en el marco de una política referida a la Salud Mental. E.Laurent habla de la Salud Mental como de una cuestión de orden público, tiene que ver con el Otro y con el silencio. Esto está bastante desarrollado en la obra de Foucault. Tomaré brevemente algunas cuestiones de su libro La vida de los hombres infames.
En este texto Foucault plantea cómo la medicina primero, y luego fue incluida la psiquiatría, fue introducida en la política desde el siglo XVIII. Hasta ese momento las actividades de los médicos se concentraban en las demandas de los enfermos y las enfermedades. A partir de allí la medicina dejó de ser esencialmente clínica para empezar a ser social. Hay cuatro grandes procesos que caracterizan a la medicina del siglo XVIII:
-Aparición de la autoridad médica como autoridad social. Es la manifestación de la medicina de Estado.(decisiones relativas a una ciudad, institución, reglamentos, Etc)
-Aparición de un campo de intervención de la medicina diferente a las enfermedades (aire, agua, construcciones, etc)
-Introducción del hospital como aparato de medicalización (antes era de asistencia a los pobres en espera de la muerte)
-Introducción de mecanismos de administración médica (registros de datos, estadísticas)
En este marco es que dice que se socializó un objeto: el cuerpo, en función de la fuerza productiva. A la medicina se le exigía dar a la sociedad individuos fuertes y productivos. En este sentido ubica el cuerpo como una realidad biopolítica y a la medicina como estrategia biopolítica.
Ahora bien, esta socialización de la medicina fue presentando cambios a raíz de diferentes fenómenos ocurridos: entre estos podemos citar una nueva relación entre la medicina y la economía: primeramente se señaló la importancia para el Estado de tener individuos productivos, pero posteriormente Foucault ubica a la salud como objeto de consumo (en tanto se plantea como deseo para unos y lucro para otros); la medicina puede producir directamente riqueza. El cuerpo entra en el mercado por mediación del consumo de salud. A esto también hay que agregar el avance tecnológico de la medicina. Y otra cuestión de importancia: en el siglo XIX la medicina creyó que establecía las normas de lo patológico, que conocía lo que era la enfermedad; en el siglo XX se arriva a una relatividad de lo normal y a las variaciones del umbral de lo patológico; estas variaciones radican en el propio saber médico (técnicas de investigación e intervención) y también en las normas de vida de la población, su sistema de valores, organización económica y social, etc.
Entonces, a partir de esta relatividad de lo normal es que, como dice E.Laurent, “hay un reordenamiento de lo que llamamos síntoma, hay una pulverización de la clínica, y un uso pragmático de las clínicas”. Los síntomas, en el D.S.M, ya no se presentan ligados a una enfermedad como esencia, sino más bien como formas de lo viviente, como comportamientos. La definición de trastorno que propone el DSM es la siguiente: “síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, asociado a un malestar, discapacidad, riesgo de morir o sufrir dolor, pérdida de la libertad”, y aclara que esta definición es útil ya que ha permitido tomar decisiones sobre alteraciones ubicadas entre la normalidad y la patología. En este marco entonces es que desde lo que llamamos Salud pública surge la legislación pública que pone barreras entre lo normal y lo patológico, y los aparatos de control de los costos de gestión de los sistemas de salud. El Estado se atiene a lo “científicamente demostrable” y propone políticas de salud que limitan los costos, dirigiéndose a la eficacia del medicamento.
Creo que no se trata de retroceder ante esto o de formular una queja al estilo de la antipsiquiatría. Lacan habla de la aplicación del psicoanálisis en el campo de la medicina. Laurent lo cita diciendo: “se espera de nosotros la crítica de nuestros resultados, la puesta a prueba de nuestras categorías y el examen de nuestros proyectos terapéuticos”. Y Laurent también dice: En las cuestiones institucionales extremadamente complicadas, sobre las cuales, como psicoanalistas, hace falta siempre orientarse, dar nuestras opciones, intentar construir un cierto número de instrumentos, no debemos retroceder en hacerlo. Esto no debe retenernos de estar insertos a todos los niveles del sistema de distribución de asistencia y de hacer oír nuestro propio criterio de evaluación y la forma que juzgamos adecuada o no a una sociedad…”
Para concluir entonces creo que la exigencia diagnóstica desde las instituciones es una cuestión que surge de una política ligada a una historia de la medicina, incluida la psiquiatría con esta evolución al relativismo y a una actualidad en la que el Estado, invocando los ideales de la ciencia, intenta limitar ese relativismo conjuntamente con los costos de gestión.(1) Extracto de la clase dictada el 20 de agosto de 2004 en el Seminario realizado en el CENARESO dirigido por Enrique Acuña sobre Función del diagnóstico -Clasificación, síntomas, orientación-.
