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Apuntes para Ejercicio clínico (*)

Contexto

Durante el año 2009, teniendo como antecedente la experiencia previa de Debates clínicos realizada en el 2008, fue organizada la actividad Ejercicio clínico, bajo la consigna “retorno a la neurosis” siendo responsable de dicha actividad quien escribe, contando con la coordinación de Fátima Alemán y el asesoramiento de Enrique Acuña.
En el protocolo de presentación se puede leer: “… la mesa realizada en la Asociación de Psicoanálisis de La Plata en el año 2004 titulada “El psicoanálisis y el hospital”, publicada en la revista Conceptual nº 5. En la misma, Enrique Acuña expresaba, retomando los planteos de los participantes del debate, que “pueden existir condiciones de posibilidad, que de hecho hay psicoanalistas en los hospitales, pero eso no asegura que haya psicoanálisis”. Las condiciones de la experiencia analítica propuestas por Freud no son las condiciones de la salud pública. Sin embargo, más allá de las condiciones también existe una dificultad aún más acuciante para los que trabajan en el ámbito de la salud pública: de qué manera abordar la casuística en relación a la eficacia. “Diferenciar casuística de eficacia: ¿qué quiere decir?, que por ejemplo contar un caso desde el psicoanálisis tendría que tener una determinada forma que no es la de un caso médico. La estructura del relato de caso, así como la vemos en Freud, ¿en qué es diferente a la que puede hacer un caso que pueda encajar para el DSM?” ”.
Para introducirnos en dichas dificultades, se invitó a la discusión, a aquellos que estando en instituciones de la salud mental, dijeran estar incididos de algún modo por el discurso analítico. De tal modo intentar considerar, condiciones de posibilidad y límites de tales experiencias.
Así pues las instituciones de la salud mental, por ende de la salud pública, no se corresponden uno a uno, por su localización en la cultura, por el orden de los discursos que las constituyen, ni por lo que estos segregan, sitios donde el psicoanálisis no esté sin cierto forzamiento.
Discutir sobre relatos clínicos, realizados por personas que forman parte de dichos ámbitos, introdujo algunas variables a lo dado. El hecho mismo de constituir en un texto, los matices de sus experiencias, llevó a ubicar algunos ejes de consideración que son posibles de subrayar.
Por un lado cada presentación incluyó una serie de datos, que hacían a el tipo de institución en que las consultas eran recibidas, modalidades de admisión, derivación intra o extrainstitucional, tiempos de atención fijos o variables, modalidades de pago y gratuidad –en la mayoría de los casos-, dispositivos grupales o individuales de tratamiento psi en sus variedades psicofarmacológicas y psicoterapéuticas.
Lo que indica un grado importante de dispersión, para la recepción de consultas, en las que luego los portadores de las mismas, son clasificados en grupos más o menos homogéneos en las clases diagnósticas.  Aunque la gran mayoría de las personas que consultaban, ya se nombraban por dichos diagnósticos, extraídos de alguna consulta previa, o de la circulación de dichos nombres, en el discurso común.
 
 
De la anamnesis a la construcción.
 
El formato de la historia clínica supone una historia, como realidad fáctica memorizada y respondida en clave de información desgranada en fechas, tiempos cronológicos lineales, datos familiares, antecedentes de tratamientos, etc.
Este tipo de diálogo y de documentación, es subsidiario de la anamnesis médica, la cual según más o menos diferencias incluye en ítems impresos, preguntas estandarizadas y respuestas a medida.
Es importante precisar aquí, la siguiente serie: relación médico-paciente (que aquí puede transmutarse en agente de la salud mental-paciente sea la profesión que sea), historia clínica en el nivel documental, anamnesis en le método que refiere al uso del lenguaje.
Este último considera que referencia y palabra se corresponden en cadenas cronológicamente ordenadas, y paulatinamente memorizables de datos de una realidad entendida como fáctica.
En uno de los libros clásicos, de la semiología médica el de Mazzei y Rozman “Semiotecnia y fisiopatología”, donde entre otros colaboró el que fue considerado uno de los últimos maestros en semiología médica, Bernardo Eliseo Manzino. Los autores destacan: “la relación médico enfermo comienza con la anamnesis (literalmente llamada la memoria) que es el conjunto de datos que suministra el interrogatorio”.
En sus dos vertientes la cronohistoria, y como efecto del desplazamiento humanista, la anamnesis biográfica que incluye las influencias de aquello que no hace a lo específicamente fisiopatológico.
Por lo que la habilidad del clínico en su pesquisa “tacto, discreción y aptitudes psicoterapéuticas e intuición”; habrían de complementarse con la “sinceridad, lucidez y adaptación del paciente” en sus respuestas, conformando un núcleo ideal, de contacto entre dos conciencias.
La construcción supone no una simetría, sino una disimetría. Elemento correlativo al espacio intermedio, vacío de la información, que se apoya en “parecidos e indicios”. Inmersos en las relaciones de olvido e inconciente.
Retorno a la neurosis, debe ser entonces tomado aquí como inclusión del olvido, en clave de represión, indicador de falla en la comunicación, traspié en la conversación, imposibilidad de acceso a la referencia última. Independiente de voluntad, empatía o disposición alguna.
Por ende una versión de historia, diferente a la que hemos señalado anteriormente. Esta noción freudiana de construcción se encuentra en los historiales de El hombre de las ratas, El hombre de los lobos, Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina y finalmente en Construcciones en análisis; en un arco temporal que va de 1909 a 1937.
Aquí no solo se extiende sobre el, sitio de aquello que introduce el analista como plus, basado en lo que en paralelo va extrayendo de lo que escucha en lo que se dice, y lo que ese mismo movimiento silencia. Sino también, el papel encubridor de los recuerdos, como olvido, deformación y referencia desviada.
La siguiente afirmación, en una nota al pie en el primero de los textos citados, ubica este desvío que introduce la neurosis en la línea del tiempo, como historia: “Cabe discernir con nitidez que el ser humano en crecimiento busca, estas formaciones de fantasías sobre su primera infancia, borrar la memoria de su quehacer autoerótico, elevando sus huellas mnémicas al estadío del amor de objeto; o sea como un genuino historiógrafo, procura contemplar el pasado a la luz del presente”. Esto pone en tensión en otros términos el lugar dado a la realidad objetiva y la llamada por Freud realidad histórico vivencial.
Errados estaríamos si creyésemos, que la cuestión en juego es la determinación de una tabla de verdad, es preciso desplazar los términos, dado que todo recuerdo por resultar encubridor, es referido desviadamente a… y dislocado en la cronología. 
Es así que lidiando con estas torsiones, al introducir la construcción, como intervención se agrega no aquello que completa una historia, sino se sugiere más bien su incompletud.
La comprobación del acierto, su verosimilitud, sólo es dada por la respuesta, las asociaciones que de ahí puedan surgir, los efectos que ella pueda tener, o inclusive digamos el que pase de largo, indica algo. 
A diferencia de la verdad como correspondencia se pasa a una operatoria que se vuelve verosímil o no por sus efectos; discusión que en Freud se remonta también en su puesta en cuestión de los recuerdos infantiles, ya en su temprana correspondencia con Fliess –carta 69 del 21 de setiembre de 1897-.
La cuestión nos lleva a considerar, como señalara Enrique Acuña en su curso anual, aquellas intervenciones que dan paso del orden de lo sensible – los síntomas y sus relatos como fenómenos observables – a el orden de lo inteligible, aquello que introducido por el interlocutor apunta a un más allá del discurso, tomado como comunicación, información o memoria.
 
 
Cambios de y en la conversación
 
Siguiendo esta línea, podríamos decir que las distintas reuniones de Ejercicio clínico, se han dado entre dos indicaciones freudianas.
Una la que se encuentra en el apartado cinco, de Algunas discusiones de La historia de una neurosis infantil –el Hombre de los lobos- donde dice: “Ahora bien, la controversia teórica es las más de las veces infecunda. Tan pronto uno empieza a distanciarse del material del que debe nutrirse, corre el riesgo de embriagarse con sus propias aseveraciones y terminar sustentando opiniones que cualquier observación habría refutado. Por eso considero muchísimo más adecuado combatir las concepciones divergentes poniéndolas a prueba en casos y problemas singulares”.
La otra la del apartado uno, de Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina donde realiza una analogía entre el tratamiento y un viaje, separandolo en dos partes temporalmente discontínuas, la de los preparativos, y la del viaje en sí: “En la primera fase, el médico se procura los conocimientos necesarios acerca del paciente, lo familiariza con las premisas y postulados del análisis y desenvuelve ante él la construcción de la génesis de su sufrimiento, para la cual se cree habilitado por el material que brindó el análisis. En una segunda fase, es le paciente mismo el que se adueña del material que se le expuso, trabaja con él y, de lo que hay en su interior de supuestamente reprimido, recuerda lo que puede recordar e intenta recuperar lo otro en una suerte de reanimación…Ahora tiene derecho y la posibilidad de viajar hasta ese lejano país, pero tras todos esos trabajos previos no se está todavía ahí, ni en verdad se ha avanzado un solo kilómetro hacia la meta”.
Esto preliminar es lo que intentaré ubicar en los dos fragmentos siguientes.
Un hombre de mediana edad curado de cáncer, se presenta vía una interconsulta en los consultorios externos de un hospital público. Esta llegada se realiza vía la consistencia que le brinda un tipo de ex, en su acepción de un paciente que no teniendo cáncer, es “un paciente con cáncer”. Ese “con” va al lugar del ex, conjugado en una especie de presente continuo.
Tal atributo explica una serie de conductas tildadas de agresivas por médicos y familiares, insertas en diversos relatos más o menos épicos de cómo llevar, eso en esa vida: “estoy peleándola”, “me caliento”, “la peleo”.
La formulación que sostuvo las intervenciones, asentada en el texto escrito de quien presentara el fragmento clínico, para interferir con ese tipo de conversación extendida en el tiempo, fue: “Hipótesis: La enfermedad y su recorrido “opera simbólicamente” sobre su miedo a morir. Es un modo de “arreglárselas” con ese miedo?. Pero esto no explica el por qué acepta consultar ahora. ¿Qué dejó de funcionar de esto –si es que es su arreglo-, por qué pasa de pelearle a la enfermedad a pelear a la familia?”.
Esto sostiene el destacar como intervención un equívoco, sobre la palabra “peleándola”, que pasa de la enfermedad supuesta, a modificaciones en su relación a su esposa: celos, desconfianza. Al creerse este hombre “disminuído”, en distintas versiones que eso pueda invocar.
Así pues, en tanto el apoyo en el sentido que brinda un significante tambalea, al deslizarse, da en un rasgo hecho propio, de su padre: “un luchador”.
Por otro lado, tal intervención a posteriori introdujo un efecto en el entre dos de la conversación instalada, al modo: quién lo dijo, o ud. quiere que yo diga.
Pasando de un recorrido previsible por los inconvenientes y vueltas sobre la aplicación de terapéutica médicas y su complemento psicooncológico, a la apertura de una interrogación que señala un punto de incertidumbre, sobre la relación vicariante, entre el y su mujer. Hasta ahí.
El segundo fragmento se trata de la consulta que realiza un hombre joven, en una institución pública de internación, para pacientes adictos. Esta consulta se realiza con posterioridad a varios intentos previos de tratamientos ambulatorios fallidos.
La semántica en juego del inicio, se hace del sentido otorgado por la institución, que empalma con el del concurrente, en la palabra adicto.
Por vía de ese sentido, inicialmente da explicación a una serie de acciones tomadas como conductas, que supone propias a tal cuestión: robar y consumir drogas.
Ambas caen vía el despliegue de la novela familiar, en un lugar común extraído de palabras de la madre: “el hijo siempre enfermo”. Frase que referida a un tiempo previo, en la infancia, evoca una serie de inconvenientes de salud en sus primeros años de vida. Así el “robo – enfermo”, intenta ser tornado paulatinamente equívoco señalando, robos reiterados en la infancia, de objetos sin un fin manifiesto y un fin segundo, a modo de llamado: “esperaba… que me dijeran algo”.
Por otro lado, los esbozos de la función del consumo de cocaína, muestran un intento de separarse de dos “insoportables”: las caricias de la madre y la posibilidad de compartir la cama con su esposa, luego de que esta quedara embarazada.  
Con posterioridad a que un sueño repetido, le dijera algo incierto, en una frase reiterada: “estoy preso por algo que no hice”. El que le digan, es desplazado a querer hablar, fuera de la jerga en clave de adicción.  
La hipótesis que sostuvo las intervenciones lee y empuja tal cuestión, al mantener en suspenso y oponerse a un discurso único sobre las adicciones en sentido amplio, tomando que “preso” y “enfermo”, pasan a no ser palabras que se correspondan con una realidad objetiva.
La consecuencia institucional, no menor, es que el alta se acompaña de un pedido por parte de este joven, de atención individual y ambulatoria, fuera de la red institucional ofrecida a ex – adictos,  que generalmente logra reingresar a personas en nuevas vueltas, sobre lo mismo.
Podemos notar que en ambos casos los puntos en común, es la consistencia inicial de un modo de denominarse, que promueve un sentido en el cual ambos derivan.
Que las hipótesis en juego, van a contrapelo de otro sentido que es el brindado por las respectivas instituciones, en tanto efectoras de la salud pública.
Por un lado el apoyo a un paciente problema en su convalecencia de una enfermedad crónica curada “paciente con cancer”, y por otro la continuidad, la inercia de las significaciones que hacen a llamarse y hacerse llamar “adicto”.
Ambas hipótesis cuentan con aquello que surge del texto recortado, de cada uno de estos hombres, más lo descompletan en tanto, en reserva apuntan a un fragmento de lo no dicho, supuesto por quienes los atendieron, no entendido esto como insinceridad voluntario o resistencia psicologizada, sino como punto hueco estructurante.
Por último, el retorno a la neurosis, podría ser ubicado en el pasaje del terreno de las certidumbres iniciales a las vacilaciones posteriores, que señalan un cierto vacío en el saber previo, empujando a pasar a otra cosa acompañada de un grado de verosimilitud incierta.
 
 
 
 
(*) Reescritura del texto expuesto, en el XV Coloquio de módulos de investigación de la APLP. La construcción del relato clínico: del caso al control. 11 de diciembre de 2009. 
 
 
Bibliografía
 
- Enrique Acuña: “El psicoanálisis y el hospital” Revista Conceptual año 4 nº 5. La Plata. 2004.
- Egidio Mazzei, Ciril  Rozman y colaboradores: Semiotecnia y fisiopatología. El ateneo. Buenos Aires 1978.
- Sigmund Freud: A propósito de un caso de neurosis obsesiva. Caso del hombre de las ratas.1909.Obras completasTomo X. Amorrortu. Buenos Aires, 1976.
- Sigmund Freud: De la historia de una neurosis infantil. Caso del Hombre de los lobos. 1914. Obras completas Tomo XVII. Amorrortu. Buenos Aires, 1976.
- Sigmund Freud: Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina. 1920. Obras completas Tomo XVIII. Amorrortu. Buenos Aires, 1976.
- Sigmund Freud: Construcciones en análisis. 1937. Obras completas Tomo XXIII. Amorrortu. Buenos Aires, 1976.
- Sigmund Freud: Cartas a Wilhelm Fliess 1887-1904. Amorrotu. Bs. As. 1986.